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病历手册（第1页）

湖东市第三医院病历手册

患者姓名：高xx

性别：男

出生年月：1998年4月16日

家族史：母亲患有躁狂症

过去史：无精神病史

主诉：失眠头痛，浑身无力，心悸，呼吸困难。

听到有人说要杀死他，一天中听见声音的次数不定。

感觉被影子跟随，周围有红色的人影。

体检：

精神检查：意识清，定向力完整，自述病史。

有幻听幻视。

自主神经系统平衡检查：

自主神经系统功能正常，机体自我调节能力正常。

自主神经系统维持平衡，处于稳定状态。

承受压力程度一般，疲劳程度一般。

较正常值相比，平均心率偏快。

事件相关电位报告单：

大脑对新奇刺激信息自动加工功能异常。

在完成选择性注意事件过程中，出现认知过程异常征象。

未见大脑感觉门控缺失征象。

期待心理反应过程中，唤醒水平增高所致高警觉状态、伴注意维持障碍。

双侧ABR潜伏期未见异常。

脑功能检测报告：

控制情绪能力正常；大脑处于抑制状态；大脑无疲劳状态；大脑有缺血缺氧。

焦虑自评量表（SAS）结果分析报告：

可能存在重度的焦虑症状。

心理健康临床症状自评量表（SCL-90）结果分析报告：

焦虑47；躯体化50；精神病性42；人际关系敏感38；敌对36；恐怖44；饮食睡眠23…诊断说明：重度心理问题。

可能存在重度的躯体化症状；可能存在重度的人际关系问题；可能存在重度的焦虑症状；可能存在重度的恐怖症状；可能存在轻度的偏执症状；可能存在重度的精神病性症状，常见的表现有幻听、思维播散、被控制感、思维被插入等反应精神分裂样症状的症状。

艾森克人格问卷（EPQ）结果分析报告：

神经质较明显，情绪不稳，焦虑，紧张度高。

诊断：精神分裂。

精三科门诊医生：尚xx

2022年7月28日